האם להפסיק לשלם את הביטוחים כאשר עוברים מעבודה כשכירים לעצמאות?

צילום ע"י: אלעד גרשגורן

המעבר מעבודה כשכיר לעבודה כעצמאי מלאה בריגושים, במטלות חדשות, ברצון עז להצלחה ובמתח רב. אחד הדברים שעולים הוא הצורך בהמשכיות הביטוח אותו מקבלים כשכירים. עלות הביטוח לעיתים מרתיעה עצמאיים והם בוחרים לוותר עליו - במאמר הבא נראה מהם הסיכונים ולמה חובה לבחון את העניין עם איש מקצוע לפני שמחליטים לבטל.

דנה, בתחילת שנות ה40 לחייה, עו"ד במקצועה אשר עבדה כיועצת משפטית בדרגת סמנכ"לית  בחברת תקשורת גדולה, בנוסף לכך גם שימשה כחברת הנהלה סומנה ע"י החברה בשל יכולותיה הגבוהות, ראייתה המערכתית ויכולתיה המקצועיות אשר הוכיחו עצמן בהליכים שונים שנדרשה. כמו שאר עובדי החברה, דנה בוטחה במסגרת עבודה בביטוח מנהלים בתנאים מאוד טובים. דנה החליטה לצאת לדרך עצמאית כיועצת חיצונית, היא זיהתה את הצורך וחפצה בגיוון. כאשר עזבה את החברה בה עבדה, הופסקו יחסי עובד/מעסיק דנה הייתה כה עסוקה בביסוס מעמדה והפסיקה את תשלומי הביטוחים והם סולקו.

המשמעות של "סילוק" הוא ביטול בפועל של כיסויי ריסק למשל, כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה, או כיסוי למקרה של נכות מתאונה, או למקרה של מחלה קשה והשארת הפוליסה בערך מסולק - משמע, רק הסכומים שצברה עומדים לרשותה.

כעבור כמעט שלוש שנים דנה קיבלה הצעה שלא יכלה לסרב לה מחברת הייטק והיא שבה להיות במעמד שכירה. כחלק מתנאי העסקתה דנה צורפה לכיסוי ביטוחי בקרן פנסיה לתנאי פנסיה וכיסויים של אובדן כושר עבודה /פנסיית נכות.

נזכיר כי, כיסוי לאובדן כושר עבודה בקרן פנסיה הינו נוסח אחיד לכל תקנוני הקרנות והוא חלקי (כפי שאף נקבע בבית הדין הארצי לעבודה) ואינו משתווה לכיסויי אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח במסגרת ביטוח מנהלים/אחרים.

בתיק הביטוחי של דנה ההבדל בין הכיסויים משמעותי מאוד - הפוליסה שהייתה לה בחברת הביטוח - מעסיק קודם, אשר בוטלה (כפי שנאמר) כללה כיסוי "עיסוקי", לעיסוקה בלבד, ללא דרישה של עיסוק סביר אחר אשר תואם את הכשרתה או השכלתה או ניסיונה.

נחזור לדנה

עם השנים המאוד אינטנסיביות עברה דנה מספר אפיזודות דיכאוניות, תשישות, ומצבה הנפשי התערער לכדי מצב דכאוני מתמשך, דנה החלה לסבול פיזית מכאבים קשים שלבסוף אובחנו לאחר אין סוף ברורים והתייעצויות עם מומחים בפיברומיאלגיה (דאבת השרירים)- כאב כרוני ברקמת החיבור ובשרירים. הכאבים מלווים בעייפות כרונית, כאבי ראש, סחרחורות ולעיתים קשיי ריכוז, קשיי זיכרון, חרדה ודיכאון בדרגות שונות.

לאחר קבלת האבחון, דנה פנתה אלינו (כמשרד עורכי דין אובדן כושר עבודה) וביקשה את טיפולנו בתביעה כנגד קרן הפנסיה בה בוטחה.  פנייתה נעשתה על הגבול, היות וזמן קצר לאחר מכן זומנה לוועדה רפואית של קרן הפנסיה. לצורך הכנת תיקה לוועדה, אספנו את תיקה וכל התעוד הרפואי. כמו כן דנה הופנתה על ידנו לבדיקת מומחה ברפואה תעסוקתית אשר לאחר בדיקה העביר חוות דעת מקיפה למצבה הרפואי והתפקודי  גם ביחס לעיסוקה והסיבות מדוע אינה יכולה לחזור ולבצע את עבודתה, אף לא באופן חלקי.

הופענו בפני הוועדה של קרן הפנסיה יחד עם דנה בה העלנו את טענותינו בליווי חוות הדעת והתיעוד הרלוונטי. לאחר זמן לא מבוטל של טיעונים, הצגת אסמכתאות ובדיקה רפואית שנערכה לדנה ע"י מומחי הקרן עלה בידינו לשכנע את הוועדה כי דנה מצויה במצב של  אובדן כושר עבודה מלא לעיסוקה, ולכל עיסוק סביר. (מסוכה שידענו להתמודד איתה אך לא היה נדרש להוכחה במידה והייתה נשארת מבוטחת בביטוח מנהלים)

מספר ימים מאוחר יותר, התקבלה החלטת הוועדה הרפואית בה נקבע כי דנה עונה להגדרה "נכה מלא" המזכה אותה בפיצוי חודשי (בגובה 75% מהשכר המבוטח) ושחרור מלא מתשלום פרמיות (הגמולים) המשולמים לתוך הפוליסה שלה במקומה ע"י קרן הפנסיה.

התביעה אושרה לשנה וחצי, לאחריהם באם לא יהיה שינוי במצבה של דנה תוגש על ישנו תביעת המשך לקרן.  

המסקנות החשובות אותן כל אחד ואחת יכולים ללמוד וליישם:

• שימרו על הכיסויי הביטוחי שלכם ועל זכויותיכם והיוועצו תמיד עם גורם מקצועי (כמו עו"ד המתמחה בדיני ביטוח/יועץ פנסיוני /סוכן ביטוח) טרם החלטתם לבטל, או לשנות כיסוי ביטוחי בכל שינוי במצבכם.
• תקפידו להתייעץ תמיד עם גורם מקצועי (כמו עורך דין המתמחה בדיני ביטוח) כדי להבין מהם הזכויות העומדות לכם וכיצד תוכלו לממשן באופן הטוב ביותר עבורכם בהגעכם חו"ח למצב בו נדרשתם לכך.
• טיפול מקצועי, מהיר והחלטי ישפר את מצבכם מקצה לקצה.

שטרנברג עורכי דין

אם אתם או היקרים לכם מתמודדים מול סרוב של חברת ביטוח או המוסד לביטוח לאומי לשלם את מלוא תגמולי הביטוח כתוצאה מאובדן כושר עבודה (מלא או חלקי), מחלה או תאונה, חשוב שתפנו לייעוץ מקצועי, משרד עורכי דין בעל ניסיון בתחום הרלוונטי, תתייעצו עם גורם מקצועי שיש לו את הכלים, הידע והניסיון לממש עבורכם את כל הזכויות להם אתם זכאים.

טלפון: 076-8845402

מייל: info@osl.co.il

אתר: sternberg-law.co.il

כתובת: רח' הארבעה 28, תל אביב | שד' הפלי"ם 16, בית שערי משפט, חיפה.